в Акционерное общество 
«Специализированный Регистратор «КОМПАС»
(ИНН 4217027573  ОГРН 1024201467510)

от _________________________________ 
(Ф.И.О) 
__________________________________
(или представителя)
проживающего по адресу:______________________
____________________________________________
паспорт серия _____________№_______________ ,
выдан (когда и кем)___________________________
____________________________________________
____________________________________________
(и реквизиты доверенности  или иного документа, 
подтверждающего полномочия представителя)

Заявление

     В связи с _______________________________________________________________________________                                     
                                                (обстоятельства, причины) 
мне было предложено дать согласие на обработку моих персональных данных. 
В соответствии с ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" заявляю о своем отказе от подписания согласия на обработку персональных данных.

__________________/_________________
                              (подпись)                          (Ф.И.О.)
                                                                                                                  «____»_____________20___г.